Toestemmingsverklaring

Tijdens de intake of voorafgaand aan het onderzoek/behandeling krijgt u een toestemmingsverklaring. Wij verzoeken u vriendelijk deze goed door te lezen en te ondertekenen.

 

Goedkeuring en Toestemming patiënt                                                                                                             

 

Hierbij verklaart de heer / mevrouw / ouder / verzorger* ________________________________, geboren op __-__-__

Toestemming te geven aan de behandelend fysiotherapeute voor:

Ø  Het opvragen en uitwisselen van informatie ten behoeve van de behandeling met huisarts/ specialist/ paramedicus.

Ø  Het vastleggen van persoonlijke gegevens in het patiënten administratiesysteem.

Ø  Het uitvoeren van een (bekken)fysiotherapeutisch onderzoek.

Ø  In te stemmen met het samengestelde en besproken behandelplan.

Ø  Toestemming te geven voor het verzenden van het screeningsverslag aan de huisarts bij Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie.

Ø  De juiste informatie te hebben gegeven inzake eerder ondergane behandeling(en) fysiotherapie in hetzelfde kalenderjaar.

Ø  De juiste informatie te hebben gegeven inzake verzekeringsgegevens.

Ø  Bij geen of onvoldoende vergoeding voor onderzoek en/of behandeling fysiotherapie, of een van de verbijzonderde vormen van fysiotherapie, de hiermee gepaard gaande kosten volgens de geldende tarieven te betalen (Intake €65,-, behandeling € 69,-).

Ø  De algemene betalingsvoorwaarden en de lijst met geldende tarieven te hebben gezien en hiermede akkoord te gaan (wachtkamer en website).

Ø  Te zijn geïnformeerd over de klachtenregeling van het KNGF.

Ø  De Privacy Policy te hebben ingezien (wachtkamer en website).

Ø  Toestemming te geven voor het inzien van zijn/haar patiëntengegevens ten behoeve van interne en/of externe audits van zorgverzekeraars.

Ø  Toestemming te geven voor gebruik van het e-mailadres voor het versturen van een vragenlijst patiënten tevredenheid. Dit is verplicht gesteld door de Zorgverzekeraar (maximaal 1 maal per jaar).

Ø  Het in rekening brengen van de kosten van de behandeling bij de patiënt zelf, indien deze niet 24 uur voor de behandeltijd zijn afgemeld.

Ø  Wel/geen* toestemming te geven voor inwendig handelen indien dit voor de bekkenfysiotherapeutisch onderzoek en/of behandeling noodzakelijk is.

Ø  Wel/geen* toestemming te geven voor behandeling middels dry needling.

 

Aldus getekend te Breda d.d. ___-___- 2025

Handtekening patiënt/ouder/wettelijke vertegenwoordiger*: ________________________

 

Alle informatie is terug te vinden op de website en in de map in de wachtkamer.

De verleende toestemming kan te allen tijde schriftelijk worden ingetrokken.

* Doorhalen wat niet van toepassing is.